A clínica psicanalítica em equipe multidisciplinar e o manejo da transferência na atuação de bolsistas e estagiários em instituição pública: pesquisa, intervenção e ensino no tratamento do autismo e outras questões do neurodesenvolvimento.

A proposta deste projeto foi elaborada a partir dos resultado de projetos anteriores desenvolvidos ao longo de 17 anos no HUBFS sobre temas em torno do atendimento multidisciplinar em instituição pública visando, de um lado, promover debates sobre diagnóstico e tratamento dos casos atendidos com os profissionais através do recurso metodológico da Construção do Caso Clínico. Este método surgido no contexto da saúde mental pós-Reforma Psiquiátrica foi inaugurado pelo italiano Carlo Viganó (2010) e utilizado por diversos psicanalistas brasileiros (SOUSA, O.D. N., TEIXEIRA, L.C., NICOLAU, R. F., & FRARE, A.P., 2022; MACHADO&CHATELARD, 2013; FIGUEIREDO, 1997, 2004; RUDGE, 2012). De outro lado, desenvolver dispositivos de escuta do sujeito na instituição visando construir espaços de acolhimento onde os bolsistas, estagiários e pós-graduandos possam desenvolver o exercício de uma clínica voltada a crianças com diagnótico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), problemas genéticos e do neurodesenvolvimento. A psicanálise não adota as categorias do DSM nem o mesmo procedimento diagnóstico, pois não se apoia apenas em sinais e sintomas, mas na escuta do sujeito. Ao que ela se opõe é à suposta objetivação evitando a sistematização diagnóstica, que reduz a criança a uma linhagem médica. Ela segue utilizando as referências estabelecidas por Freud no sentido de escutar para diagnosticar ou diagnosticar tratando e evita recursos e procedimentos que tendem a eliminar a subjetividade. Nos últimos anos o número de diagnósticos de autismo e TDAH cresceram numa proporção geométrica e o diálogo da psicanálise com a clínica médica tem dado bons resultados no sentido de colocar em espera a conclusão diagnóstica, muitas vezes apressada, graças à transferência de trabalho que sustentamos com a equipe. O diálogo permanente com a equipe de acolhimento às crianças através das estratégias clínicas de tratamento que elaboramos tem favorecido a assistência integral à saúde e temos fomentado muitos estudos na área. Os bons resultados no desenvolvimento das habilidades clínicas dos alunos da graduação, bolsistas e estagiários e a produção de artigos, dissertações, teses e trabalhos de conclusão de curso dos membros do Laboratório de Clínica do Sujeito do Programa de Pós-Graduação em Psicologia (PPGP) têm construído suas pesquisas científicas a partir de questões colhidas da experiência âmbito da pesquisa/ação. Na última pesquisa recebemos demanda para estender nossa ação no Centro de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente (CASMUC), anexo do HUBFS e aceitamos o desafio. Iniciamos o trabalho com as crianças entendendo que precisávamos construir novos dispositivos de escuta do sujeito e estabelecer transferência com a equipe do novo campo. Então propomos investigar a causa da dificuldade de alguns de membros da equipe em desenvolver transferência de trabalho com os bolsistas no sentido da suposição de saber, condição sine qua non para o trabalho clínico. Nossa hipótese é que consideram os alunos inexperientes e por isso não confiam que irá ajudá-los. Embora consideremos um equívoco pois os bolsistas desenvolvem um trabalho excelente com os pais e suas crianças, precisamos verificar a causa. Um segundo ponto que desejamos investigar é porque, apesar do já estabelecido diálogo com alguns profissionais na rotina de trabalho, as inúmeras tentativas de operar com o método da Construção do Caso Clínico frequentemente fracassam? Seria porque não consideram importante a escuta da trama familiar onde a criança se acha enredada? Ou a resistência à discussão de casos tem relação com a angústia do profissional? Qualquer estratégia de trabalho em equipe de assistência e tratamento de crianças autistas ou com outro problema do desenvolvimento não prescinde da escuta dos pais, pretendemos retomar a escuta dos pais em um trabalho para o qual teremos a colaboração de pesquisadores, membros do grupo de pesquisa e da Clinica de Psicologia da UFPA. Compreendemos que esta proposta de ampliação dará efetividade ao diálogo da clínica médica com a teoria psicanalítica, permitindo, com isso, um melhor desenvolvimento das estratégias de trabalho clínico em equipe, que articule os modos de assistência integral à saúde e estimule o ensino e a produção de conhecimento na área. A ampliação da escuta ao singular dos pais foi estabelecida a partir das dificuldades de sustentação do trabalho analítico com as crianças e seus responsáveis, possivelmente advindas da dificuldade da instauração da transferência com alguns membros da equipe. Se os encaminhamentos são feitos sem a necessária transmissão de sua importância, os pais não sustentarão o tratamento. Geralmente eles têm uma transferência estabelecida com o discurso médico, este que sustenta o trabalho dos diferentes profissionais que apresentam um saber que não pode ser questionado. Isso descartaria a dificuldade atribuída aos alunos e apontaria para a resistência de profissionais. Além disso, na atual conjuntura política, em que os tratamentos analítico-comportamentais são fortemente indicados nos encaminhamentos médicos de crianças autistas em detrimento de outras possibilidades clínicas, os pais tendem a buscar essa modalidade de tratamento, pois eles trabalham com o desenvolvimento de competências e habilidades sociais, muito valorizados por eles. A psicanálise tem sustentado com grande dificuldade seu lugar de escuta do sujeito, este que é marcado por uma história singular e que tem algo a dizer sobre o que o acomete. Trabalhamos com a transferência, esta que possibilita ao sujeito endereçar uma demanda ao analista. Se os profissionais não creditam ao tratamento subjetivo a importância que ele tem para o estabelecimento do laço do sujeito com o outro, há uma dificuldade a mais no estabelecimento da transferência de trabalho. Como a transferência é fundamental nesse tratamento, precisamos enfrentar dificuldades adicionais em sua instauração. Por isso é tão importante trabalhar com a equipe, pois a relação transferencial é que permitirá a expressão mais singular do sujeito, revelando as bases que sustentam sua relação ao outro. A psicanálise trabalha a partir da fala, apostando na diferença e na particularidade de cada caso, e não tem como parâmetro valores universais. Ao proferir diagnósticos de autismo, o médico dá um nome ao conjunto de sinais e sintomas apresentados pela criança, o que de certa maneira lhe tira a possibilidade de identificar-se de um outro lugar e da família de se implicar com a verdade do sintoma. Assim, os que chegam ao tratamento psicológico não costumam se interrogar sobre a causa subjetiva que pode estar embaraçando a criança em seu desenvolvimento. Considerando a singularidade de cada sujeito, percebemos a dificuldade no que se refere ao pedido de atendimento, pois, a princípio, o psicólogo é apenas mais um especialista a ser indicado pelo médico. Observamos ainda que os usuários – pais ou responsáveis - apresentam certa dificuldade em formalizar a transferência, como também em constituir uma demanda de atendimento, mas principalmente o que se destaca nas falas é que esperam do outro uma resposta ao seu sofrimento, ou seja, esperam um mestre que lhes diga o que tem. O efeito disso é intensificar a resistência em aderir ao tratamento psicológico, o que nos fez pensar na necessidade de uma escuta não apenas com os pais, mas também com a equipe de saúde, no sentido de possibilitar uma transferência de trabalho. Para tal, propomos investigar também o que os profissionais pensam a respeito do tratamento psicológico de sintomas e queixas que não se inserem na lógica do saber médico. A partir daí pensamos estabelecer um trabalho conjunto, que possibilite um reposicionamento frente ao que consideramos uma resistência ao trabalho subjetivo. Assim, a partir das questões colhidas no percurso desta pesquisa, propomos seguir investigando o lugar do sujeito nos serviços de saúde, na tensão existente entre os discursos médico e o discurso psicanalítico, com o objetivo de repensar as possibilidades de atuação multidisciplinar em relação aos problemas do desenvolvimento. Como nos diz Alberti (2000, p. 39), “o hospital é um campo de entrecruzamentos discursivos”, o que nos remete à teoria dos quatro discursos postulados por Lacan (1969-1970/1992) para estabelecer os laços sociais: o discurso do mestre, o discurso da histérica, o discurso do psicanalista e o discurso do universitário. Na instituição hospitalar estão presentes os discursos do médico, que identificamos com o do mestre, e o do universitário. Como articular aí o discurso do psicanalista, que leva em conta a dimensão subjetiva do doente? O eixo temático das pesquisas que desenvolvemos é a articulação entre Psicanálise e a medicina, com seu saber quase nunca posto à prova, visando um trabalho institucional que permita fazer funcionar o guarda-chuva que abriga nossos diversos projetos de pesquisa na área da saúde mental, bem como as orientações no Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Abordamos então os limites e as contribuições da Psicanálise à área da Saúde, no que tange ao aspecto clínico do trabalho do psicanalistas nas instituições de saúde, à vertente institucional do mesmo, incluindo o atendimento clínico a pessoas em sofrimento psíquico, como crianças com problemas de desenvolvimento e seus pais, acrescentando aí o profissional de saúde que demande atendimento. Visamos também abordar o psicanalista em equipes de saúde e sua participação na produção de políticas públicas de saúde para construção de dispositivos clínicos-teóricos de trabalho psicanalítico nas diferentes instituições de saúde, que representem contribuições significativas no âmbito da formação dos psicólogos, na ampliação do escopo teórico-clínico da própria Psicanálise e a produção e a transmissão do conhecimento produzido por meio da pesquisa na área. A experiência de pesquisa na área da saúde mental nos levou a sustentar a clínica do sujeito no hospital e nas políticas públicas de saúde como estratégia no desenvolvimento de práticas, ensino e pesquisas, através de projetos de extensão que dão suporte às pesquisas clínicas e aos estudos do Laboratório de clínica do sujeito. Este se constitui como um espaço permanente de ensino e pesquisa das questões teóricas e clínicas da psicanálise no âmbito institucional, articulando estudos em instituições de saúde, sociais e jurídicas, tendo o foco de suas pesquisas dirigido a três aspectos importantes do sujeito: o sintoma, o corpo e os laços sociais, abordados pela dimensão clínica. O trabalho teórico-prático é sustentado por bolsistas IC/PIBIC, orientandos de mestrado, doutorado, além dos estagiários e alunos de orientação de trabalhos de conclusão de curso. As produções advêm das defesas, organização de seminários, bancas e grupos de estudos. Vale ressaltar que o laboratório deu ensejo a um grupo de pesquisa credenciado no diretório de grupos do CNPQ que congrega pesquisadores da clínica e da saúde mental a nível nacional e internacional. A investigação dos problemas de desenvolvimento como o autismo iniciada em 2014 vem obtendo importantes resultados teórico-clínicos demonstrados em relatórios de pesquisa e em várias publicações científicas (NICOLAU, R.F., 2017A; NICOLAU, R. F., AZEVEDO,2019; AZEVEDO, M. M. P., NICOLAU, R. F. 2016, dentre outros). Na última etapa da pesquisa A inserção da clínica psicanalítica em equipe multidisciplinar e o manejo da transferência na instituição pública: pesquisa, intervenção e ensino no tratamento do autismo e outros problemas do desenvolvimento, aprofundamos os estudos sobre o diagnóstico do autismo e os impasses de seu tratamento, buscando elaborar dispositivos de trabalho interdisciplinar que envolvesse a equipe multiprofissional. Considerando que a escuta do sujeito é a via por excelência do tratamento dos problemas de desenvolvimento, implantamos estratégias para estender o projeto ao CASMUC e discutimos alguns casos clínicos com os pais. Também incluímos os pais nas atividades práticas da pesquisa. Longe de ter esgotado o tema, que se mostra cada vez mais complexo, o trabalho realizado neste sentido até agora, trouxe bons resultados. Existem, entretanto, questões que exigem constante investigação e aprofundamento, pois implicam em uma série de impasses entre o discurso da ciência, que domina uma prática generalizada de prescrições medicamentosas e de procedimentos técnicos homogêneos, e o discurso da psicanálise, que visa o singular de cada sujeito. Isso nos leva à elaboração desta investigação clínica e teórica, com o aprofundamento de estudos em três vertentes: 1) compreensão da constituição do autismo, seu diagnóstico, tratamento e os dispositivos institucionais necessários à terapêutica; 2) fortalecer o dispositivo da Construção do Caso Clínico na interface do discurso médico com o discurso psicanalítico para discutir diagnóstico e a direção do tratamento no sentido da escuta do sujeito singular; 3) Aprofundar o estudo da transferência de trabalho e verificar a hipótese visando a transferência da equipe com os bolsistas e estagiários. Muitos psicanalistas inseridos nos serviços de atenção à saúde têm pensado a inserção da psicanálise neste campo (NICOLAU, R.F., 2017A; NICOLAU, R. F., 2017; CALAZANS, R., 2016; PEREIRA, PATRÍCIA S. N., NICOLAU, R.F., 2017; ALBERTI, S., NICOLAU, RF., MORETTO, M.L.T, 2016; NICOLAU, R. F., SILVA, S. M. 2012; ALBERTI, 2000; FIGUEIREDO, 2002; RINALDI, 2005; FULCO, 2005), tentando fugir a uma idealização pela via da massificação dos atendimentos. O que se marca nas discussões é que psicanálise se constitui e se firma teorizando cada situação particular, levando em conta as singularidades dos sujeitos envolvidos. É esta especificidade que lhe dá consistência. Querer fazer da psicanálise uma ferramenta a mais para lidar com o sofrimento é uma falácia, pois ela não se presta a tamponar a falta, seja dos outros discursos, seja do profissional que intervém nas instituições. Por outro lado, a psicanálise nos ensina que para um ato clínico ser simbolicamente eficaz, ele tem que remeter a algo que seja imanente ao próprio contexto sobre o qual se propõe a produzir efeitos. Isso significa que nenhum ato é eficaz, se não se remeter a algo prévio da situação. Se tal não acontecer, não haverá ato analítico, mas uma pura e fria intervenção, que apesar de apaziguar, não terá nenhuma eficácia simbólica. É por isso que nós analistas aprendemos a escutar tanto. Para que o momento do ato, que é um momento de decisão, parta da situação, seja determinado por ela. Esta pesquisa delineará pontos significativos que estão em jogo nos distintos casos clínicos, bem como elaborar elementos que possibilitem uma formalização teórica mais precisa, permitindo sustentar a direção da cura em intervenção multidisciplinar.